| Street | 199/84 หมู่10 ต.บึง อ.ศรีราชา จ.ชลบุรี ประเทศไทย | ||
| City/Town | แหลมฉบัง | ||
| State/Province/Region | จังหวัดชลบุรี | ||
| Zip/Postal Code | 20230 | ||
| Phone Number | 081 411 3921 | ||
| Country | Thailand |
| Full Name | Mr. Celestino Luettgen MD | ||
| Gender | male | ||
| Birthday | 1992-05-30 | ||
| Social Security Number |
| Credit card brand | EnRoute | ||
| Credit card number | 2149336943042669 | ||
| Expire | 2029/5 | ||
| CVV | 281 |